Ontwikkelingen in de zorgmarkt
Afdrukken

Een strategische analyse

Theo Poiesz, Jo Caris, 2010
377 pagina’s
€ 48,75


Review

Zware kost bestemd voor diepgaand geïnteresseerden

Het boek van Poiesz en Caris, Ontwikkelingen in de zorgmarkt, is zonder meer interessant te noemen. Vooral voor degenen die nadenken over de problemen op sector niveau. Beleidsmakers, zorgverzekeraars en bestuurders van zorgorganisaties kunnen inspiratie en handvatten halen uit dit boek. Het is meer een academisch dan een praktisch boek. De pragmatische zorgondernemer zal het niet op zijn nachtkastje leggen. De auteurs analyseren diepgaand en zetten de resultaten daarvan in heldere rijtjes neer. Ze introduceren eigen modellen (het kubusmodel) en gebruiken modellen van anderen. Die geven vaak nieuwe invalshoeken voor oude vraagstukken (en patstellingen). Her en der ontaardt het gebruik van modellen in een wat geforceerd exposé onder professoren.
Toch zal ook de zorgondernemer (delen van) hoofdstukken interessant vinden, als achtergrondinformatie, als ammunitie in discussies met ongenuanceerde antimarktwerking-fundamentalisten en als inspiratie voor innovatie.
De analyses over klantwaarde, de historische verklaring van de weerstand die zorgondernemers tegen komen, de uitleg over hoe te enge kostenfocus innovatie om zeep helpt, de zorgkubus, de schets van het reële scenario dat het bedrijfsleven delen van het zorgdomein overneemt en nog een aantal andere onderwerpen zijn absoluut waardevol voor de zorgondernemer die een verdiepingsslag wil maken in zijn denken. Om hem te helpen bij het (selectief) lezen van het boek, hebben we een beschouwing per hoofdstuk gemaakt.

Beschouwing per hoofdstuk

Deel I: Verkenning van de zorgsector

Hoofdstuk 2: Het zorgdomein

Het eerste hoofdstuk van dit deel geeft een uitgebreide beschrijving van “het zorgdomein”. Het bevat de elementen:
  • Een definitie van het begrip zorg
  • Een beschrijving van de kenmerken van de zorgsector in relatie tot andere sectoren
  • Een aantal wijzen waarop de zorgsector te ordenen is (cure, care, preventie naast indeling op doelgroepen, indeling op somatiek, geestelijke gezondheidszorg en psychosociale zorg enz.)
  • De partijen in de Nederlandse zorg en de relaties daartussen
  • De zorg op internationaal niveau
  • De componenten van de zorgvraag en aangrijpingspunten van professionele zorgaanbieders (cliënt / patiënt met een gezondheidsprobleem, ontbreken zelfoplossend vermogen, ontbreken sociale steun)

Met behulp van de begrippen in deze laatste paragraaf verklaren de auteurs een deel van de al maar toenemende zorgvraag (“De zorg is een onderdeel van de consumptiemaatschappij”).
De laatste paragrafen van dit hoofdstuk beschrijven de “Differentiatie binnen de zorg”, het individuele, sociale, economische en maatschappelijke belang van de zorg en de botsingen daartussen.
Al met al is dit een beschrijvend hoofdstuk dat niet veel nieuws zal bevatten voor de ervaren zorgondernemer.

Hoofdstuk 3: Zorg op verschillende niveaus

Ook dit hoofdstuk is uitvoerig beschrijvend van aard. De zorg op niveau van het systeem, de organisatie, de bestuurder en professional, de patiënt en cliënt worden aangestipt. De auteurs concluderen dat er problemen zijn op alle niveaus omdat “er een onduidelijk relatie is tussen een onduidelijke vraag en onduidelijk aanbod in een onduidelijk veld waarin het benoemen van onduidelijkheden de indruk kan wekken dat hulp aan behoeftige mensen ter discussie wordt gesteld”. Zij waarschuwen voor een discussie met ongenuanceerde, eenzijdig ideologische, politieke, beleidsmatige of beheersmatige gezichtspunten. Echt een hoofdstuk voor beleidsmakers en vooral politici.

Hoofdstuk 4: Belangrijke ontwikkelingen in de zorgsector

De introductie of opkomst van marktwerking is volgens de auteurs “misschien wel de belangrijkste of meest in het oog springende ontwikkeling”in de zorgsector. Ze signaleren nog een aantal ontwikkelingen. Hun beschrijving daarvan is gelardeerd met modelschema’s geleend van allerlei andere auteurs. Aan de orde komen
  • Productiefinanciering
  • Bemoeienis van de samenleving en invloed van de publieke opinie
  • Accent op kosten
  • Onafhankelijke indicatiestelling
  • Recht op zorg
  • Toenemende bureaucratie
  • Verstoorde verhoudingen in de sector
  • Ontwikkelingsfasen van zorgorganisaties

Het is handig om dit hoofdstuk te lezen. Het geeft de zorgondernemer nuancerende argumenten in discussies met ideologische fundamentalisten pro of contra marktwerking in de zorg. De laatste paragraaf over de historische ontwikkelfasen van zorgorganisaties kan niet gemist worden. De historie is een verklaring voor de weerstand waarmee zorgondernemers te maken krijgen bij het ontvouwen van hun plannen. Begrip voor de historie is een eerste vereiste als een zorgondernemer die weerstand om wil zetten in coöperatief gedrag.

De auteurs onderkennen achtereenvolgens de:
  • Charitatieve fase waarin naastenliefde de primaire drijfveer van de sector was;
  • De professionele fase waarin de zorgprofessionals (artsen, verpleegkundigen, pedagogen enz.) de organisatie domineerden;
  • De bedrijfsmatige fase (in de huidige tijd aangebroken) waarin bedrijfseconomische aspecten minstens even zwaar worden gewogen als puur zorginhoudelijke aspecten;
  • De integrale fase (de enige duurzaam houdbare fase) waarin de zorgorganisatie kostengericht en kwaliteitsbewust en resultaatgericht is.

Hoofdstuk 5: Financiële problemen in de zorgsector

Een beknopte opsomming van de bekende oorzaken van de kostenstijging in de zorgsector en de regelingen die deze stijging zouden moeten beperken, maar dat niet doen.

Hoofdstuk 6: De afstemming van vraag en aanbod

Een interessant hoofdstuk. Poiesz en Caris onderscheiden 6 mechanismen waarmee de relatie tussen zorgvraag en – aanbod is te optimaliseren:
  • Het aanbod onvoorwaardelijk afstemmen op de vraag
  • Sturing door de overheid via wet- en regelgeving
  • Zelfsturing door aanbieders
  • Zelfsturing van de vraag (via maatschappelijke waarden en normen)
  • Solidariteit
  • Marktwerking

Na een afweging van de voor- en nadelen van ieder afstemmingsmechanisme, blijkt geen enkel mechanisme superieur. Een combinatie van afstemmingsmechanismen ligt dan voor de hand. Marktwerking dient in ieder geval onderdeel te zijn van die combinatie o.a. omdat dit mechanisme rechtstreeks focust op de afstemming tussen zorgvraag en -aanbod. Daarnaast geeft het richting aan innovatie op klantwaarde.

Deel II: Marktwerking en marketing in de zorgsector

Hoofdstuk 7: Marktwerking

Als opmaat voor de presentatie van het analysemodel waar het boek om draait, beschouwen de auteurs het begrip marktwerking. Marktwerking is voor hen synoniem met marktmechanisme en “heeft tot doel vraag en aanbod met elkaar in evenwicht te brengen via de corrigerende (disciplinerende) rol van de afnemer”. Binnen dit kader definiëren ze ook de begrippen winst, waarde en concurrentie:
  • Het in de zorg beladen woord “winst” omschrijven zij als de vergoeding die de afnemer betaalt voor het risico dat de aanbieder loopt voor de dekking van zijn kosten, de continuïteit van zijn organisatie en de verbetering van zijn aanbod. “Winst is dus niet een mooier woord voor diefstal, maar een logisch bijproduct van risico’s”. Cruciaal is de koppeling van winst aan innovatie. Winst is nodig om te kunnen innoveren.
  • Waarde of klantwaarde is het sleutelbegrip bij marktwerking en wordt gedefinieerd als “de uitdrukking van de relatie tussen kwaliteit en prijs”.
  • Concurrentie gaat over de verschillen tussen aanbieders waar het de klantwaarde betreft die zij bieden. Deze verschillen maken dat afnemers iets te kiezen hebben.
De rest van het hoofdstuk gaat over de gebrekkige marktwerking in de zorg en het gepolariseerde debat daarover. In Nederland is marktwerking geïntroduceerd om de kosten van de zorg terug te dringen. Net als Michael Porter in zijn Redefining Healthcare, concluderen Poiesz en Caris dat marktwerking in de zorg tot waardeverhoging voor afnemers kan leiden, maar niet als de marktwerking uitsluitend de kosten op het oog heeft. Dit laatste leidt namelijk tot een negatieve spiraal, waarin innovatie verdwijnt en de uiteindelijke klantwaarde steeds minder wordt.

Hoofdstuk 8: Omgaan met complexiteit

In dit hoofdstuk introduceren Poiesz en Caris hun kubusmodel. Ze gebruiken het in de volgende hoofdstukken als instrument voor de beschrijving, probleemanalyse en strategieontwikkeling. Het kubusmodel reduceert onhandelbare complexiteit tot drie onderliggende dimensies. De lezer moet even doorbijten.

Hoofdstuk 9: De zorgkubus

De zorgsector wordt in het kubusmodel gestopt om relaties tussen zorgvraag en zorgaanbod in beeld te kunnen brengen. De zorgkubus heeft de dimensies:
  • De ernst van het gezondheidsprobleem; van zeer ernstig en urgent (hersenbloeding, hartinfarct) tot licht, niet urgent (schaafwond, verkoudheid)
  • Zelfredzaamheid; het gemak en de eenvoud of de moeilijkheid of zelfs onmogelijkheid om het gezondheidsprobleem zelfstandig op te lossen. Bij moeilijke problemen is intensieve, deskundige hulp vereist.
  • Het niveau van functioneren waarop het probleem van invloed is; de niveaus van Maslow, van basaal persoonlijk, lichamelijk en geestelijk functioneren via o.a. sociaal-maatschappelijk functioneren naar persoonlijke groei.

“De functie van de kubus is niet om een figuur te verschaffen waar zorgvarianten in kunnen worden geplaatst, maar om een aanzet te geven tot een kader dat systematischer afwegingen en oordelen over zorg mogelijk maakt”. Volgens de auteurs kan de kubus de discussie stroomlijnen over wat we collectief willen financieren en welke zorg (meer) privé betaald moet worden. De “opvattingen” daarover kunnen overigens in de tijd veranderen.
Door te sturen op de dimensies toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid, heeft de overheid volgens de auteurs al een eigen zorgkubus geïntroduceerd.

Hoofdstuk 10: Zorg: een uitdijend domein

Dit hoofdstuk is minder direct toepasbaar voor zorgondernemers. Het bevat een analyse van de ontwikkeling van de zorgsector aan de hand van het kubusmodel. Er worden verschillende kubussen geïntroduceerd zoals de welzijnskubus, de topspecialistische kubus en die worden ook nog eens in elkaar geschoven. Knap werk, maar zware kost voor de meer pragmatische lezer. Volgens de auteurs dijt de zorgkubus steeds verder uit omdat steeds meer welzijnselementen aan zorg gekoppeld worden. Terecht vragen de auteurs zich af of dit allemaal collectief gefinancierd kan blijven. De mate waarin welzijnsvoorzieningen bijdragen aan preventie of anderszins effect hebben op zorg, zou volgens hen de mate van collectieve financiering moeten bepalen. Een heldere stelling, maar hoe meet je dat?

Hoofdstuk 11: Marktwerking: de marktkubus in relatie tot de zorgkubus

Ook deze exercitie vindt vooral op sectoraal niveau plaats, maar tussendoor stippen Poiesz en Caris punten aan die wel degelijk direct van belang zijn voor de zorgondernemer. Ze beschrijven de complexiteiten die een soepele werking van het marktmechanisme in de zorg verhinderen. Complexiteit nummer 7 gaat weer over de focus op de kostenkant van klantwaarde waardoor “de waarde van de zorg uiteindelijk kan worden aangetast”. Ook het model van de commodity magnet (Rangan en Bowman, 1994) is interessant. Organisaties die te lang doorgaan op de oude bekende weg kunnen op een gegeven moment niet meer profiteren van hun voorsprong. Concurrerende aanbieders kopiëren en doen de prijzen dalen. Innoveren is de enige manier om weer rendabel te worden. Als de organisatie te lang wacht met innoveren (op klantwaarde), heeft ze geen geld meer. Met andere woorden “investeer in innovatie zodra en zolang het kan”.
Volgens de auteurs is marktwerking “een potentieel krachtig instrument ter verbetering van de afstemming tussen vraag en aanbod”, maar marktwerking is niet voor de gehele zorgmarkt “functioneel, wenselijk of zelfs mogelijk”. Zorg gericht op ernstige en urgente gezondheidsproblemen, die de basale niveaus van menselijk functioneren raken en waar zelfredzaamheid bijna niet mogelijk is (“acute zorg” en “noodzakelijke zorg”), zou niet door marktwerking gereguleerd kunnen worden. Alle andere zorg wel, mits voldaan is aan de juiste voorwaarden.

Hoofdstuk 12: Klantwaarde

Een zorgondernemer mag dit hoofdstuk natuurlijk niet overslaan, ook al is het een uitgesponnen verhaal. In dit hoofdstuk wordt de waardeformule geïntroduceerd:

Waarde =
Kwaliteit + Comfort + Positieve emotie
Prijs + Overige kosten + Negatieve emotie

Het gaat bij klantwaarde om de door de (individuele) afnemer waargenomen waarde. Die is dus per definitie subjectief. Interessant is de analyse dat de uitkomst van tevredenheidsmetingen onvoldoende relatie heeft met de daadwerkelijk geleverde klantwaarde. De zorgconsument is onvoldoende in staat om kwaliteit, comfort, prijs en overige kosten te beoordelen of is niet in staat om de verschillen tussen concurrerende aanbieders te beoordelen. “Dan verschuift het waardeoordeel naar datgene wat nog wel te beoordelen en te vergelijken is, zoals de uitstraling van het gebouw of de vriendelijkheid van het personeel. Als een patiënt een arts niet op kwaliteit kan beoordelen, wordt die beoordeeld op zijn bejegening”. De auteurs vinden dat niet alleen de bejegening, maar nadrukkelijk ook de functionele kwaliteit van zorg beoordeeld zou moeten worden. Functionele kwaliteit staat dan voor het resultaat van de inzet van de expertise van de zorgverlener.
In de slotparagraaf zetten de auteurs klantwaarde in hun kubusmodel. Ook het waardedisciplinemodel van Treacy en Wiersema komt dan in kubusvorm langs. Deze “basisstrategiekubus” is naar ons inzicht iets te kort door de bocht. Hij doet de kern van het model, de expliciete keuze voor een generieke klantwaarde geen recht.

Hoofdstuk 13: Marketing

“De relatie tussen zorg en marketing is geen liefde op het eerste gezicht”. Ten onrechte vinden de auteurs want “de kern van marketing is het combineren van vraag en aanbod ten behoeve van zowel afnemers als aanbieders”. Ze noemen marketing de “meerwaarde discipline”, “wie marketing afwijst, wijst ook de intentie af om klanten te voorzien van klantwaarde”. Afwijzing van marketing in de zorg is “uiteindelijk schadelijk voor de patiënt / cliënt. Wel kunnen bepaalde marketinginstrumenten bij veelvuldig gebruik “minder effectief worden”.
Uiteraard construeren de auteurs de marketingkubus. Vervolgens beschrijven zij de marketingontwikkelingen in sectoren buiten de zorg. Dit is de opmaat naar hun betoog over de afnemende effectiviteit van marketinginstrumenten. Ze spreken van “marketinginflatie”. Onder druk van concurrentie is er in de meeste markten sprake van een sterke toename van marketingactiviteiten. “Het nut of het effect van marketingactiviteiten neemt af door gewenning bij afnemers en kan zelfs omslaan in een negatief effect, als er sprake is van een buitenproportionele intensiteit”. Hoewel in sommige ‘fast moving consumer goods’-markten deze inflatie zeker waarneembaar is, zijn de auteurs naar ons idee te beperkt in hun analyse. Weliswaar zit ook de zorgconsument niet te wachten op een tsunami aan naamsbekendheid communicatie van zorgaanbieders. Maar hij heeft wel behoefte aan veel meer communicatie over de klantwaarde die zorgaanbieders hem bieden, m.n. over de resultaten die zij kunnen garanderen en de prijs die daar tegenover staat.
Hun pleidooi voor strategische innovatie is wel weer van toepassing op de zorgsector. Net als hun constatering dat het bedrijfsleven beter en slagvaardiger is in strategische innovatie. En, dat bedrijfsleven zoekt steeds vaker groeimogelijkheden in bepaalde segmenten van de zorgmarkt.

Hoofdstuk 14: Naar een synthese van ontwikkelingen

Poiesz en Caris vinden dat de discussie over de toekomst van de zorg te gefragmenteerd en te beperkt gevoerd wordt (“incident driven”). Zij pleiten voor een “overall model van de zorg” in plaats van losse ideeën en denkbeelden die geen geïntegreerde benadering vormen. In dit hoofdstuk schetsen zij toekomstscenario’s voor de zorgsector. Daarbij integreren ze zorg en commercie. Allereerst wordt het contrast tussen de zorgsector en commerciële sectoren geschetst.

De zorg typeren zij door hoge potentiële meerwaarde, maar sterke interne focus, sterk uitvoerende cultuur, risicomijdend, trage veranderingsprocessen enz. De sector loopt qua marktoriëntatie achter bij het bedrijfsleven. De auteurs zien de meeste zorgorganisaties niet snel opschuiven, mede door de wispelturige overheid. Dit geeft extra ruimte aan commerciële partijen die in bepaalde segmenten van de zorgmarkt aantrekkelijke groeimogelijkheden zien. Het zou wel eens kunnen zijn dat deze partijen “in de zorg de lakens gaan uitdelen”. De werkelijke competitie op de zorgmarkt gaat dan plaatsvinden tussen de gevestigde zorgaanbieders en nieuwe aanbieders van buiten de sector. De auteurs schetsen een matrix van vier mogelijke scenario’s op de assen “Zorg: gerichtheid op commercie” en “Commercie: gerichtheid op zorg”:
  • In scenario I blijft de huidige situatie, op enkele uitzonderingen na bestaan. Zorg en commercie ontwikkelen zich los van elkaar. Binnen de zorg ontstaat een beperkt aantal commerciële initiatieven. De focus blijft sterk gericht op intern functioneren. Het bedrijfsleven ervaart een te hoge toetredingsdrempel en ziet de zorg niet als een aantrekkelijke markt.
  • In scenario II “spoelt de commercie over de zorg heen”. De gevestigde zorgorganisaties volharden in hun interne focus en traagheid. Commerciële partijen slaan toe, “de traditionele zorg in totale verbijstering achterlatend”.
  • In scenario III accepteren zorgorganisaties marktwerking (basiszorg blijft daarbuiten). Het bedrijfsleven laat de zorg met rust. De intensieve relatie van zorgorganisaties met patiënten / cliënten is voor hen een strategisch voordeel dat mogelijke toetreders van buiten de sector op afstand houdt. Commerciële activiteiten zijn complementair aan reguliere zorgactiviteiten. In samenwerkingsrelaties met commerciële partijen is de zorg de “dominante, regievoerende partij”.
  • In scenario IV weten de zorg en het bedrijfsleven elkaar te vinden in uiteenlopende samenwerkingsverbanden.

Gezien de huidige lage veranderingsbereidheid van de zorgsector, de zwalkende overheid en de expansiedrift van het bedrijfsleven, achten de auteurs scenario II waarschijnlijker dan de andere scenario’s. Ze verwachten mn ook commerciële initiatieven van buitenlandse zorgbedrijven die aantoonbaar hogere klantwaarde kunnen bieden dan de Nederlandse organisaties.

Met behulp van de marketingtrendkubus schetsen Poiesz en Caris ontwikkelingen in de marketing:
  • Vasthouden van klanten: toenemende aandacht voor langetermijn-relatieontwikkeling, soms zelfs lifetime relationships;
  • Verdergaande segmentatie: het aanbod steeds meer afgestemd op de persoonlijke behoeften van de klant;
  • Productuitbreiding: meer producten, al dan niet hybride samengesteld uit elementen die oorspronkelijk aan andere producten toebehoorden;
  • Groeiende betekenis van de informatie- en communicatietechnologie (als ondersteunende ontwikkeling)

Bij deze trends signaleren de auteurs wederom het gevaar van “marketinginflatie”. Ze pleiten voor “synergetische marketing”. Dit is “het aanbod van een geïndividualiseerd pakket, dat op basis van een lange termijnrelatie is ontwikkeld en waarbij ICT wordt ingezet als ondersteunend instrument”. Poiesz en Van Raaij hebben in 2007 over synthetische marketing geschreven en daarbij onder andere het Virtual Guardian Angel concept geïntroduceerd. Het gaat te ver om in deze boekbespreking dit concept uit te leggen. Bovendien is het in onze ogen niet voor iedere zorgorganisatie interessant. Maar, “het intensieve en vaak langdurige contact met de klant en het relatief sterke vertrouwen van de klant in de zorgorganisatie” zijn wel hele belangrijke strategische voordelen die een zorgaanbieder kan uitnutten om duurzaam klantwaarde te creëren.

Hoofdstuk 15: De marketing van zorgproducten en –diensten

De auteurs vinden “marketing een essentiële activiteit in de zorg”. In dit hoofdstuk passeren allerlei marketing modellen en instrumenten de revue, al dan niet direct in de zorgcontext geplaatst. Dat geeft een overzicht van strategische, tactische en uitvoerende marketinginstrumenten en ook het beslissingsproces van zorgconsumenten komt aan de orde. Herkenbaar uit andere marketingboeken. Hier en daar enige herhaling uit vorige hoofdstukken. Het Triade-model dat Poiesz in 1999 heeft geïntroduceerd, krijgt (te) veel aandacht.

Hoofdstuk 16: Vragen, conventies, conclusies, dilemma’s en aanbevelingen

Zoals de titel al suggereert, is dit afsluitende hoofdstuk erg vol. De auteurs willen nog zoveel kwijt, in verband brengen of benadrukken dat samenvatten niet zinvol is. Voor de praktisch ingestelde zorgondernemer zal lang niet alles even bruikbaar zijn.